Versicherungsaspekte

Die Myotonic Dystrophy Foundation hat die „Überlegungen zum Krankenversicherungsschutz für Menschen mit myotoner Dystrophie in den Vereinigten Staaten“ erstellt, um Ihnen dabei zu helfen, den Prozess zu steuern, wie Sie sicherstellen können, dass Ihre medizinischen Behandlungen und Medikamente abgedeckt sind, und um zu verstehen, wie Sie Ihren Anspruch anfechten können, falls er abgelehnt wird. Wir hoffen, dass dieser Leitfaden Sie in die Lage versetzt, sich für die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und Behandlungen einzusetzen, die Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden sowie das aller Menschen mit DM verbessern. Für weitere Ressourcen empfehlen wir Ihnen, die vollständige „Health Insurance Considerations for People Living with Myotonic Dystrophy in the United States“ herunterzuladen.

Krankenversicherungsschutz verstehen

Einige der häufigsten Fragen, die Myotonic erhält, betreffen Probleme mit dem Krankenversicherungsschutz für Menschen mit myotoner Dystrophie (DM). Menschen mit DM haben oft Schwierigkeiten, die Kosten für genetische Tests, Verfahren, Medikamente, langlebige medizinische Geräte und alles dazwischen abzusichern. Es kann oft schwierig und frustrierend sein zu verstehen, was eine Krankenversicherungspolice abdeckt und was nicht, und die ordnungsgemäße Genehmigung für die angemessene, medizinisch notwendige Versorgungsstufe zu erhalten.

Das Problem, eine ordnungsgemäße Genehmigung zu erhalten, rührt oft von der Unkenntnis her, die Gesundheitsdienstleister und Versicherungsgesellschaften über die Diagnosen, Symptome und medizinischen Bedürfnisse im Zusammenhang mit DM haben. Die Symptome der myotonen Dystrophie ähneln denen anderer chronischer Krankheiten, daher sind Fehldiagnosen häufig, und Versicherungsgesellschaften übernehmen oft nicht die Kosten für die Behandlung von DM. Zum Beispiel kann es, da es schwierig ist, eine Kostenübernahme für genetische Tests zu erhalten, über sieben Jahre dauern, bis Menschen mit myotoner Dystrophie Typ 1 (DM1) diagnostiziert werden, und 11–14 Jahre, um eine Diagnose der myotonen Dystrophie Typ 2 (DM2) zu bestätigen. Selbst nach der Diagnose haben die Betroffenen oft Schwierigkeiten, eine Kostenübernahme für langlebige medizinische Geräte und Medikamente zur Behandlung ihrer Symptome zu erhalten.

Um Barrieren beim Versicherungsschutz zu überwinden, ist es wichtig, Krankenversicherungspläne, die Sprache der Krankenversicherungsbranche und Anlaufstellen für Hilfe zu verstehen. Dieser Ressourcenleitfaden kann Ihnen helfen, den Prozess zu steuern, wie Sie sicherstellen können, dass Ihre medizinischen Behandlungen und Medikamente abgedeckt sind, und zu verstehen, wie Sie Ihren Anspruch anfechten können, falls er abgelehnt wird. Wir hoffen, dass dieser Leitfaden Sie in die Lage versetzt, sich für die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und Behandlungen einzusetzen, die Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden sowie das aller Menschen mit DM verbessern.

Arten von Versicherungsplänen

Es gibt zwei Hauptkategorien von Krankenversicherungen – private und öffentliche.

1. Private Krankenversicherung: Es gibt verschiedene Arten von privaten Krankenversicherungen. Private Pläne werden oft von einem Arbeitgeber gesponsert, private Pläne können direkt bei einer Versicherungsgesellschaft erworben werden, oder private Pläne können auch über Versicherungsbörsen in teilnehmenden Staaten erworben werden. Innerhalb der privaten Krankenversicherung gibt es zwei Haupttypen von Managed-Care-Plänen: HMO (Health Maintenance Organization) und PPO (Preferred Provider Organization).

HMO Pläne bieten Gesundheitsdienstleistungen über ein Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern an. Ein „Anbieter“ kann alles bedeuten, vom Arzt über Physiotherapeuten bis hin zu Krankenhäusern und Apotheken, neben anderen Gesundheitsdienstleistungen. Im Rahmen eines HMO-Plans müssen Sie einen Primärversorger (PCP) innerhalb Ihres Netzwerks wählen. Der PCP ist dafür verantwortlich, Sie bei Bedarf an andere Spezialisten innerhalb Ihres HMO-Netzwerks zu überweisen. HMO-Pläne decken nur Gesundheitskosten ab, die innerhalb des Netzwerks anfallen. Da DM-Spezialisten selten sind, ist es unwahrscheinlich, dass eine Person mit DM einen Spezialisten innerhalb ihres HMO-Netzwerks hat. Wenn Sie also einen DM-Spezialisten außerhalb Ihres HMO-Netzwerks aufsuchen möchten, benötigen Sie eine Überweisung, um außerhalb des Netzwerks behandelt zu werden, oder Sie müssen diesen Besuch selbst bezahlen.

Ein PPO-Plan bietet ein umfangreicheres Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern zur Auswahl. PPO-Pläne bieten im Allgemeinen mehr Flexibilität bei der Inanspruchnahme von Spezialisten außerhalb des Netzwerks als HMO-Pläne, aber die Prämien sind tendenziell höher. PPO-Pläne erfordern in der Regel höhere monatliche Zahlungen im Austausch für erhöhte Flexibilität. Darüber hinaus benötigen Sie bei einem PPO keinen PCP. PPO-Pläne bieten oft mehr Freiheit, DM-Spezialisten mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit von Selbstzahlungen aufzusuchen. Wenn Sie die Möglichkeit haben, einen PPO-Plan gegenüber einem HMO-Plan zu wählen und sich die höhere Prämie leisten können, wird empfohlen, den PPO-Plan zu wählen, da es wahrscheinlicher ist, dass Dienstleistungen von DM-Spezialisten außerhalb des Netzwerks abgedeckt werden.

Zusätzliche Krankenversicherungspläne umfassen einen EPO (Exclusive Provider Organization), POS (Point of Service) und HDHP (High Deductible Health Plans), die oft in Verbindung mit Health Savings Accounts (HAS) verwendet werden, sowie Katastrophen-Krankenversicherungspläne.

Weitere Informationen zur Funktionsweise dieser Pläne finden Sie unter HealtchCare.gov’s Health insurance plan & network types: HMOs, PPOs, and more.

Kosten des Krankenversicherungsplans

Zusätzlich zur monatlichen Prämie, die Sie für die Krankenversicherung zahlen, gibt es weitere „Out-of-Pocket“-Kosten, die Ihre Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung beeinflussen können. Wenn diese anderen Kosten berücksichtigt werden, können sie manchmal höher sein als die Prämie selbst.

Selbstbehalt: Wie viel Sie für abgedeckte Gesundheitsleistungen ausgeben müssen, bevor Ihre Versicherungsgesellschaft etwas bezahlt (außer kostenlosen Vorsorgeleistungen).

Zuzahlungen und Mitversicherung: Zahlungen, die Sie jedes Mal leisten, wenn Sie eine medizinische Leistung erhalten, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben.

Maximale Selbstbeteiligung: Der Höchstbetrag, den Sie pro Jahr für abgedeckte Leistungen ausgeben dürfen. Nachdem Sie diesen Betrag erreicht haben, zahlt die Versicherungsgesellschaft 100 % für abgedeckte Leistungen.

Weitere Informationen zu den Kosten privater Krankenversicherungen finden Sie unter HealthCare.gov’s Your total costs for health care: Premium, deductible & out-of-pocket costs.

1. Öffentliche Krankenversicherung: Bundes- und Landesprogramme, die Versicherungen anbieten, am häufigsten Medicare und Medicaid, sind Formen der öffentlichen Krankenversicherung. Diese Programme richten sich an Personen, die aufgrund ihres Alters, Einkommens, Beschäftigungsstatus und/oder einer Behinderung qualifiziert sind. Einige Personen können sowohl für Medicare als auch für Medicaid berechtigt sein. Medicare zahlt zuerst die abgedeckten medizinischen Leistungen für doppelt berechtigte Begünstigte, da Medicaid im Allgemeinen der Zahler letzter Instanz ist. Um mehr über den Unterschied zwischen Medicare und Medicaid zu erfahren, besuchen Sie das Medicare Learning Network Booklet.

Medicare ist das staatliche Krankenversicherungsprogramm für Personen ab 65 Jahren, die insgesamt 10 Jahre lang in das Sozialversicherungssystem eingezahlt haben, Personen unter 65 Jahren, die behindert sind, und Personen mit ESRD (terminaler Niereninsuffizienz, die Dialyse oder eine Nierentransplantation erfordert). Eine wichtige Sache, die man über Medicare wissen sollte, ist, dass es im Gegensatz zu Medicaid keine Langzeitpflege bezahlt. Für weitere Informationen sehen Sie sich dieses YouTube-Video über Medicare und Langzeitpflege an.

Medicare hat vier Komponenten, Teile A-D:

Teil A (Krankenhausversicherung):

• Die Einschreibung erfolgt automatisch mit 65 Jahren ohne Prämienzahlungen. Für Personen, die während ihrer Beschäftigung keine Medicare-Steuern gezahlt haben, kann Teil A durch monatliche Prämienzahlungen erhalten werden.
• Teil A bietet Deckung für stationäre Krankenhausbehandlung, kritische Zugangskrankenhäuser, qualifizierte Pflegeeinrichtungen und Hospizpflege.
  

Teil B (Krankenversicherung):

• Teil B deckt Arzt- und ambulante Leistungen ab, einschließlich der Leistungen von Physio- und Ergotherapeuten sowie häuslicher Pflege. Teil B deckt auch langlebige medizinische Geräte und einige präventive Leistungen ab.
• Der Standard-Teil-B-Prämienbetrag im Jahr 2020 beträgt 144,60 $ pro Monat. Wenn Ihr Einkommen hoch ist, müssen Sie möglicherweise mehr bezahlen.
  

Teil C (Medicare Advantage):

• Teil C bietet zusätzlichen Schutz wie Sehhilfen, Zahnbehandlungen und Wellness-Leistungen. Dies ist ein Krankenversicherungsplan, der von einem privaten Unternehmen betrieben wird, das mit Medicare Verträge abschließt, um sowohl die Leistungen von Teil A als auch von Teil B zu erbringen.
• Je nach den in Anspruch genommenen Leistungen können Selbstbeteiligungskosten anfallen.
  

Teil D (Verschreibungspflichtige Medikamentenabdeckung):

• Medicare Teil D wird auch von privaten Versicherungsgesellschaften angeboten, die von Medicare zugelassen sind. Jeder mit Medicare, unabhängig von Einkommen, Gesundheitszustand oder Medikamentennutzung, hat seit 2006 Zugang zu einer Medikamentenabdeckung. Die Zuzahlungen und Kosten variieren jedoch je nach Plan und Medikament. Wenn Sie keinen Teil D haben, können viele staatliche Sozialämter und lokale Gesundheitszentren Sie an lokale Organisationen oder Medikamentenhilfsprogramme verweisen, die helfen können.
  

Wenn Sie überlegen, Medicare Teil C oder D zu erwerben, sollten Sie unbedingt Medicare.gov besuchen.

Die Medicare-Zusatzversicherung (Medigap) kann die meisten der 20 % der Kosten übernehmen, die Medicare nicht abdeckt. Diese Zusatzversicherung kann helfen, Kosten zu decken, die nicht unter Medicare Teil A und Teil B fallen. Diese Art von Policen wird von privaten Unternehmen verkauft und kann helfen, die Kosten für Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbehalte zu decken.

Das Medicare-Glossar erklärt wichtige Begriffe im Medicare-Programm. Weitere Informationen zu Medicare und zur Anmeldung finden Sie auf der offiziellen Medicare.gov-Website. Sie können sich auch an das State Health Insurance Assistance Program (SHIP) in Ihrem Bundesstaat wenden.

Mit 64 Millionen eingeschriebenen Personen ist Medicaid das größte Programm, das medizinische Gesundheitsdienstleistungen und Langzeitpflege für einkommensschwache Personen und Familien bereitstellt. Medicaid wurde als Bund-Länder-Partnerschaft konzipiert, um öffentliche Mittel für die Gesundheitsversorgung bereitzustellen. Die Bundesstaaten legen Einkommensstandards für Erwachsene ohne Kinder fest. Eltern von Kindern sind für Medicaid berechtigt, wenn sie die Einkommens- und Vermögensstandards erfüllen. Medicaid bietet Leistungen, die normalerweise nicht (oder in geringerem Umfang) von anderen Versicherern abgedeckt werden, einschließlich Langzeitdienstleistungen und -unterstützung. Medicaid zahlt auch für Medicare-Prämien und Kostenbeteiligungen für mehr als 10 Millionen Menschen, die in beiden Programmen eingeschrieben sind. Um für Medicaid berechtigt zu sein, muss Ihr Einkommen unter den festgelegten Grenzen liegen, die normalerweise vom Federal Poverty Level (FPL) festgelegt werden.

Die folgenden Leistungen müssen für Personen erbracht werden, die bei Medicaid eingeschrieben sind:

• Stationäre und ambulante Krankenhausleistungen
• Ärztliche Leistungen
• Frühe und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen, Diagnose- und Behandlungsleistungen für Personen unter 21 Jahren
• Pflegeheimleistungen für Personen ab 21 Jahren • Häusliche Pflege für Personen, die für Pflegeheimleistungen berechtigt sind
• Familienplanungsdienste und -materialien • Ländliche und staatlich anerkannte Gesundheitsklinikdienste
• Labor- und Röntgenleistungen
• Pädiatrische und Familienkrankenpflegerleistungen
• Hebammenleistungen

Viele Bundesstaaten haben die Berechtigung für Medicaid erweitert, um Personen mit einem Einkommen von bis zu 138 Prozent der Bundesarmutsgrenze einzuschließen. Ziel ist es, mehr Menschen eine Krankenversicherung zu ermöglichen, die sonst keine hätten, weil ihr Einkommen zu hoch ist. Um sich bei Medicaid anzumelden, besuchen Sie diesen Link, um Ihr lokales Büro zu finden.

Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP)

Wenn Ihr Einkommen für Medicaid zu hoch ist, kann Ihr Kind möglicherweise trotzdem für das CHIP qualifiziert sein. Dieses Programm deckt die medizinische und zahnärztliche Versorgung für nicht versicherte Kinder und Jugendliche bis zum Alter von 19 Jahren ab. Die CHIP-Qualifikationen sind in jedem Bundesstaat unterschiedlich. In den meisten Fällen hängen sie vom Einkommen ab. Sie können CHIP über Ihren Bundesstaat beantragen.

Weitere Krankenversicherungsoptionen umfassen die Deckung durch die Veterans Administration (VA) oder TRICARE und Indian Health Services (IHS), falls berechtigt.

Häufig abgelehnte Leistungen

Menschen mit DM wird oft die Kostenübernahme für Medikamente und Dienstleistungen verweigert, die nicht in ihren Versicherungsformularen aufgeführt sind. Da DM eine seltene Krankheit ist, sind Versicherungsgesellschaften oft nicht über die medizinisch notwendigen Symptommanagementstrategien für Menschen mit DM informiert. Krankenversicherer lehnen Ansprüche oft ab, weil sie bestimmte Dienstleistungen für medizinisch nicht notwendig halten oder weil sie diese für Menschen mit DM als experimentell oder investigativ ansehen.

Nachfolgend finden Sie eine Liste medizinischer Leistungen, die häufig für die DM-Versorgung abgelehnt werden:

Medikamente:

• Modafinil (Provigil) und Armodafinil (Nuvigil): Behandeln übermäßige Tagesmüdigkeit und Schlafapnoe.

Langlebige medizinische Geräte:

• BiPAP: Beatmungsgerät, das bei der Atmung und der Behandlung von Schlafapnoe hilft.
• Elektrische Hebevorrichtungen (Toilettensitzlift, Aufstehsessel, Badewannenlift usw.): Helfen bei der Behandlung von Myotonie, Atrophie und/oder Myopathie.
• Orthesen (Bein-, Knie-, Fußorthesen usw.): Helfen bei der Behandlung von Myotonie, Atrophie und/oder Myopathie.

Gentests:

• Personen, die DM-Symptome zeigen, haben oft Schwierigkeiten, eine Kostenübernahme für Gentests zur Bestätigung der Diagnose zu erhalten.
• Familienmitglieder von Personen, bei denen DM diagnostiziert wurde, haben oft Schwierigkeiten, eine Kostenübernahme für Gentests zu erhalten, um festzustellen, ob auch sie DM haben. Dies kann vorkommen, weil ihre Symptome möglicherweise nicht so ausgeprägt sind wie die ihres diagnostizierten Familienmitglieds.

Spezialisten:

• Je nach Art der Versicherung, die eine Person hat, kann es schwierig sein, eine Kostenübernahme für Spezialisten zu erhalten, insbesondere wenn dieser Spezialist außerhalb des Netzwerks ist.

In-vitro-Fertilisation:

• Viele Menschen mit DM haben Schwierigkeiten mit der Fruchtbarkeit, aber es ist schwierig, die In-vitro-Fertilisation von ihrer Versicherungsgesellschaft abgedeckt zu bekommen.
• Die In-vitro-Fertilisation ist hilfreich für Personen, die Kinder haben möchten, aber möglicherweise die reproduktionsbezogenen Symptome der myotonen Dystrophie erleben, einschließlich geringer Spermienzahl, höherem Risiko für Fehlgeburten und Totgeburten oder Problemen während der Schwangerschaft.
• Die Präimplantationsdiagnostik (PID) kann Teil des In-vitro-Fertilisationsprozesses sein, wenn eine familiäre Vorbelastung mit DM vorliegt. Dieser Test untersucht Embryonen, die mittels IVF auf genetische Anomalien befruchtet wurden, bevor der Embryo in die Gebärmutter einer Frau übertragen wird.

Das Einreichen eines Anspruchs oder eines Widerspruchs bei Ihrer Versicherungsgesellschaft kann dazu beitragen, den Versicherungsschutz zu erhöhen.

Der Anspruchsprozess

Die erste Entscheidungsebene bezüglich der Deckung eines Gesundheitsplans wird typischerweise von einem Utilization Review Manager/Case Manager getroffen. Wenn Ihr Anbieter Ihnen eine Leistung für DM verschreibt, führt dieser Utilization Review Manager eine Nutzungsprüfung durch, bevor Ihre Versicherungsgesellschaft die Deckung genehmigen kann. Laut der American Physical Therapy Association (APTA) ist eine Nutzungsprüfung die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit, Angemessenheit und Effizienz der Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen, Verfahren, Medikamenten und langlebigen medizinischen Geräten gemäß den Bestimmungen Ihres anwendbaren Leistungsplans.

Leider wird vielen Personen mit DM oft die Deckung für Leistungen verweigert, weil ein Utilization Review Manager die Leistungen als medizinisch nicht notwendig erachtet. Diese Entscheidungsträger haben möglicherweise keine Expertise in den komplexen, multisystemischen Bedürfnissen einer Person mit DM. Es ist auch wahrscheinlich, dass sie mit DM nicht vertraut sind, da es sich um eine seltene Krankheit handelt. Utilization Review Manager können Ansprüche direkt ablehnen oder Ansprüche für einen Teil der empfohlenen Diagnose oder des Symptommanagementplans genehmigen. Dies ist eine häufige Erfahrung in der DM-Gemeinschaft.

Die Ablehnung der Deckung kann besonders frustrierend sein, da Personen mit bekannten Krankheiten eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, Leistungen abgedeckt zu bekommen, als jemand mit DM, selbst mit demselben Versicherungsplan und denselben Symptomen. Zum Beispiel äußerte ein Mitglied der DM-Gemeinschaft seine Besorgnis über eine Situation, in der sein Anbieter behauptete, er habe Narkolepsie statt DM, um die Kostenübernahme für das Medikament Modafinil (Provigil) zu erhalten, das Personen hilft, übermäßige Tagesmüdigkeit zu bewältigen. Da Narkolepsie eine leicht diagnostizierbare, bekannte Störung ist, befand ein Utilization Review Manager Modafinil als medizinisch notwendige Leistung zur Behandlung von Narkolepsie-Symptomen. Da DM jedoch eine seltene Krankheit ist, könnte ein Utilization Review Manager zögern, die Modafinil-Verschreibung zu übernehmen, aufgrund seiner Unkenntnis von DM und ihren Manifestationen.

Dieses Mitglied der DM-Gemeinschaft sowie viele andere haben ihre Besorgnis darüber geäußert, dass Utilization Review Manager und Versicherungsgesellschaften oft nicht über die Symptommanagementstrategien informiert sind, die für Menschen mit DM medizinisch notwendig sind. Negative Entscheidungen im Utilization Management können den Zugang zu einer Versorgung verweigern, die ein Gesundheitsdienstleister als medizinisch notwendig erachtet hat. Aus diesem Grund ist es entscheidend, dass Utilization Review Manager mindestens so qualifiziert sind wie die Ärzte und Spezialisten, die die Medikamente oder medizinischen Leistungen für den DM-Patienten verschreiben.

Lesen Sie das Folgende aus der National Library of Medicine über den Utilization Review Prozess.

• Pre-certification Review: Wird zu Beginn einer Dienstleistung oder Behandlung durchgeführt. Diese Überprüfung erfolgt, bevor die Versorgung erbracht wird, um unnötige Dienstleistungen zu eliminieren oder zu reduzieren.
• Concurrent Review: Wird während des Diagnose- oder Symptommanagementprozesses der Versorgung durchgeführt. Interventionen erfolgen in verschiedenen Intervallen und können Fallmanagementaktivitäten wie Pflegekoordination und Pflegeübergang umfassen. Die gleichzeitige Überprüfung kann die Auswirkung haben, eine bestehende Versorgungsphase zu verkürzen.
• Retrospective Review: Wird nach Abschluss der Leistung durchgeführt und bewertet die Angemessenheit des Verfahrens, des Settings und des Zeitpunkts gemäß festgelegten Kriterien. Solche Überprüfungen beziehen sich oft auf die Zahlung und führen zur Ablehnung eines Anspruchs. Das finanzielle Risiko einer retrospektiven Ablehnung wird oft, aber nicht immer, vom Anbieter getragen.
• Wenn Ihnen nach dem Utilization Review Prozess die Deckung verweigert wird, werden Sie ermutigt, die Entscheidung Ihrer Versicherungsgesellschaft anzufechten, wenn Sie und Ihr Anbieter die abgelehnten Leistungen für medizinisch notwendig erachten.

Anfechtung der Entscheidung Ihrer Krankenversicherungsgesellschaft

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan Ihnen die Deckung verweigert oder die Zahlung eines Anspruchs ablehnt, haben Sie das Recht, diese Entscheidung anzufechten oder von einem Dritten überprüfen zu lassen. Wenn Ihr Widerspruch angenommen wird, können Sie von Ihrer Versicherungsgesellschaft für die Leistungen, die sie nicht abgedeckt hat, entschädigt werden. Es gibt zwei Möglichkeiten, eine Entscheidung des Krankenversicherungsplans einer Versicherungsgesellschaft anzufechten:

1. Interner Widerspruch: Eine vollständige und faire Überprüfung, die von der Versicherungsgesellschaft durchgeführt wird. Ein Widerspruch muss zeigen, dass die abgelehnten Medikamente oder Gesundheitsdienstleistungen gemäß den eigenen Regeln des Plans abgedeckt werden sollten und dass die Leistungen sowohl angemessen als auch medizinisch notwendig sind. Sie können Ihre Versicherungsgesellschaft bitten, diesen Prozess zu beschleunigen, wenn Ihr Fall dringend ist.
2. Externe Überprüfungen: Finden statt, wenn eine unabhängige dritte Partei Ihren Fall überprüft. Ihre Versicherungsgesellschaft hat kein letztes Wort darüber, ob ein Anspruch bezahlt wird.

Erfahren Sie mehr über den Prozess eines internen Widerspruchs auf Healthcare.gov.

1. Anspruch einreichen: Ein Anspruch ist ein Antrag auf Deckung. Entweder Sie oder Ihr Gesundheitsdienstleister reichen in der Regel einen Anspruch ein, um die Kosten Ihrer Behandlung oder Dienstleistungen erstattet zu bekommen.
2. Wenn der Anspruch abgelehnt wird: Wenn Ihr Krankenversicherungsplan Ihren Anspruch ablehnt, müssen sie Sie schriftlich benachrichtigen und erklären, warum er abgelehnt wurde:
   1. Innerhalb von 15 Tagen, wenn Sie eine vorherige Genehmigung für eine Behandlung beantragen
   2. Innerhalb von 30 Tagen für bereits erhaltene medizinische Leistungen
   3. Innerhalb von 72 Stunden für dringende Fälle
3. . Internen Widerspruch einreichen:
   1. Füllen Sie alle von Ihrem Krankenversicherer geforderten Formulare aus. Oder Sie können Ihrer Versicherungsgesellschaft mit Ihrem Namen, Ihrer Anspruchsnummer und Ihrer Krankenversicherungs-ID-Nummer schreiben.
   2. Reichen Sie alle zusätzlichen Informationen ein, die Ihr Versicherer berücksichtigen soll. Dies kann ein Schreiben Ihres Anbieters umfassen.
4. Wenn Sie den Widerspruch nicht selbst einreichen möchten, kann das Consumer Assistance Program (CAP) in Ihrem Bundesstaat dies für Sie tun. Um ein CAP in Ihrer Nähe zu finden, besuchen Sie die Website der Centers for Medicare & Medicaid Services.

Ihr interner Widerspruch muss innerhalb von sechs Monaten (180 Tagen) nach Erhalt der Mitteilung über die Ablehnung Ihres Anspruchs eingereicht werden. Wenn Ihre Situation dringend ist, können Sie gleichzeitig mit Ihrem internen Widerspruch eine externe Überprüfung beantragen.

Sie können auch ein beschleunigtes Widerspruchsverfahren beantragen und fordern, dass Ihr nächster Prüfer für medizinische Leistungen ein Spezialist für neuromuskuläre Erkrankungen ist, falls möglich.

Ihre Versicherungsgesellschaft gewährt diesen Antrag möglicherweise nicht, aber es macht zumindest deutlich, dass ein Nicht-Spezialist die klinischen Faktoren, die bei der Bestimmung der angemessenen und medizinisch notwendigen Versorgung in Ihrem Fall eine Rolle spielen, möglicherweise nicht vollständig versteht.

Wenn Ihr Utilization Reviewer nicht explizit angibt, warum Ihnen die Deckung verweigert wurde, und nur anführt, dass die Leistungen „die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit nicht erfüllen“, sollten Sie Ihre Versicherungsgesellschaft anrufen und nach den spezifischen Kriterien fragen, die sie bei ihrer Entscheidung verwendet haben. Die Telefonnummer Ihres Versicherungsanbieters sollte auf der Rückseite Ihrer Versicherungskarte aufgeführt sein. Sie haben das Recht, eine Kopie der medizinischen Notwendigkeitskriterien anzufordern, die zur Entscheidungsfindung verwendet werden. Wenn Sie von Ihrer Versicherungsgesellschaft auf eine Website verwiesen werden, bitten Sie sie, Sie telefonisch zur richtigen Seite zu führen, da diese online schwer zu finden sein kann. Sie können verlangen, mit einem Vorgesetzten zu sprechen, wenn Sie von dem Mitarbeiter, der das Telefon beantwortet, nicht die benötigte Hilfe erhalten. Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft Ihren Anspruch immer noch ablehnt, können Sie eine externe Überprüfung beantragen.

Details zum Prozess einer externen Überprüfung finden Sie auf der HealthCare.gov-Website.

1. Externe Überprüfung beantragen: Sie müssen einen schriftlichen Antrag auf eine externe Überprüfung innerhalb von vier Monaten ab dem Datum stellen, an dem Sie eine Mitteilung oder endgültige Entscheidung Ihres Versicherers erhalten, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde. Sie können einen Vertreter, z. B. Ihren Arzt oder eine andere Person, beauftragen, eine externe Überprüfung in Ihrem Namen einzureichen.
2. Externer Prüfer trifft endgültige Entscheidung: Ein externer Prüfer bestätigt entweder die Entscheidung Ihres Versicherers oder entscheidet zu Ihren Gunsten. Ihr Versicherer ist gesetzlich verpflichtet, die Entscheidung des externen Prüfers zu akzeptieren.

Es gibt mehrere Arten von Ablehnungen, die einer externen Überprüfung unterzogen werden können:

• Jede Ablehnung, die ein medizinisches Urteil beinhaltet, bei dem Sie oder Ihr Anbieter mit dem Krankenversicherungsplan nicht einverstanden sind.
• Jede Ablehnung, die eine Feststellung beinhaltet, dass eine Behandlung experimentell oder investigativ ist.
• Kündigung des Versicherungsschutzes aufgrund der Behauptung Ihres Versicherers, Sie hätten bei der Beantragung des Versicherungsschutzes falsche oder unvollständige Angaben gemacht.

Zusätzlich zur Beantragung eines beschleunigten Widerspruchsverfahrens können Sie auch verlangen, dass Ihr nächster Prüfer für medizinische Leistungen ein Spezialist für neuromuskuläre Erkrankungen ist. Ihre Versicherungsgesellschaft gewährt diesen Antrag möglicherweise nicht, aber es wird ihr deutlich machen, dass ein Nicht-Spezialist die klinischen Faktoren, die bei der Bestimmung der angemessenen Versorgung für Sie als Person mit DM eine Rolle spielen, möglicherweise nicht vollständig versteht.

Für weitere Fragen zum Versicherungsschutz und zum Beginn des Widerspruchsverfahrens wenden Sie sich bitte an Myotonic unter 1-86-MYOTONIC oder senden Sie uns eine E-Mail an info@myotonic.org.