Tests & Diagnose bei myotoner dystrophie

Der Weg zu einer Diagnose der myotonen dystrophie (DM) kann lang und komplex sein. Medizinische Fachkräfte begegnen Patientinnen und Patienten mit DM nur selten und sind oft nicht mit DM vertraut. Symptome von DM können zudem häufigere Erkrankungen nachahmen, was zu monatelangen oder sogar jahrelangen medizinischen Untersuchungen führen kann, um andere mögliche Ursachen auszuschließen. Dies gilt insbesondere für Personen, die als Erste in ihrer Familie diagnostiziert wurden. Im Durchschnitt suchen Menschen mit DM1 mehr als sechs Jahre, bevor sie korrekt diagnostiziert werden, während Menschen mit DM2 im Schnitt über 10 Jahre benötigen! Sobald der Verdacht auf die Erkrankung besteht, ist der nächste Schritt, die Diagnose durch einen Gentest zu bestätigen.

Wie eine Erstuntersuchung bei myotoner dystrophie aussehen kann

Ihre Ärztin bzw. Ihr Arzt wird nach Ihren Symptomen fragen sowie nach möglichen Symptomen und Anzeichen von DM bei anderen Familienmitgliedern. Außerdem wird sie bzw. er Sie körperlich untersuchen. Manchmal kann Ihre Ärztin bzw. Ihr Arzt die Diagnose myotoner dystrophie bereits allein anhand Ihrer Symptome und dieser körperlichen Untersuchung vermuten. Wenn es ein weiteres Familienmitglied gibt, bei dem bereits DM diagnostiziert wurde, fällt es Ihrer Ärztin bzw. Ihrem Arzt leichter, DM in Betracht zu ziehen. Wenn Ihre Ärztin bzw. Ihr Arzt DM vermutet, ist der nächste Schritt die genetische Bestätigung durch einen Bluttest.

Elektromyografie (EMG)

Manchmal veranlasst Ihre Ärztin bzw. Ihr Arzt zusätzliche Untersuchungen, z. B. eine Elektromyografie (EMG), um auf elektrische Myotonie zu prüfen (abnorme Muskelaktivität, wenn eine kleine Nadel in den Muskel eingeführt wird). Dieser Test kann besonders hilfreich für Patientinnen und Patienten sein, die auf DM2 untersucht werden.

Wie genetische Tests bei myotoner dystrophie aussehen

Ein Gentest, auch als DNA-Test bezeichnet, ist erforderlich, um eine Diagnose von DM1 oder DM2 eindeutig zu bestätigen. Dabei wird DNA über eine Blut- oder Speichelprobe gewonnen. Die DNA – das genetische Material im Zellkern – wird anschließend analysiert, um festzustellen, ob Sie die DM1- oder DM2-Mutation tragen.

Rolle einer genetischen Beratung: Häufig ist es ideal, sich so früh wie möglich auf dem Weg zu einer DM-Diagnose an eine genetische Beratung (GC) zu wenden. Die Rolle einer genetischen Beratung umfasst mehr als die Organisation des Gentests und Versicherungsfragen. Die genetische Beratung unterstützt Sie und Ihre Familie dabei, mehrere wichtige Entscheidungen zu Tests und Diagnose zu treffen. Gespräche mit Ihrer genetischen Beratung können Folgendes umfassen:

• Den Zweck und den Ablauf eines Gentests verstehen.
• Aus einer großen Bandbreite an Gentest-Optionen auswählen – unter Berücksichtigung der Kosten und der Möglichkeiten der Kostenübernahme durch die Versicherung.
• Gentest veranlassen.
• Gespräch über Tests und deren Auswirkungen für Einzelpersonen und Familien, die mit DM leben.
• Familienplanung mit DM

Im Allgemeinen arbeitet die genetische Beratung mit einer Ärztin bzw. einem Arzt zusammen, um einen Gentest zu veranlassen. Dies kann jedoch je nach Bundesstaat aufgrund der Zulassungsgesetze für die Anordnung genetischer Tests unterschiedlich sein.

Arten genetischer Tests: Für Gentests bei DM1 und/oder DM2 werden standardisierte DNA-diagnostische Protokolle verwendet:

1. PCR (Polymerase-Kettenreaktion) – dabei werden DNA-Abschnitte vervielfältigt, die in Ihrem Speichel oder Blut enthalten sind.
2. Southern Blot – ein Bluttest zur Bestätigung des Vorhandenseins der spezifischen genetischen Sequenz für DM in Ihrer DNA.

Die Kosten dieser Tests variieren und werden häufig durch den Versicherungsschutz bestimmt. In der Regel sind kommerziell verfügbare Southern-Blot-Tests teurer als PCR-Tests. Listenpreise unterscheiden sich je nach Labor und liegen zwischen 250 $ und 2.000 $. Ihre genetische Beratung kann Ihnen möglicherweise helfen, sich in der Preisgestaltung dieser Tests zurechtzufinden, und kann mit Ihrer Versicherung zusammenarbeiten, um eine Genehmigung für den Test zu erhalten. Üblicherweise kann ein PCR-Test eine Ja-oder-Nein-Antwort hinsichtlich einer Diagnose von DM1 oder DM2 liefern, jedoch möglicherweise keine exakte Repeat-Zahl. Ihre Ärztin bzw. Ihr Arzt und Ihre genetische Beratung können Sie bei der Entscheidung unterstützen und den für Sie besten Test auf Grundlage Ihres Hintergrunds, Ihrer Familienanamnese und Ihres Versicherungsschutzes empfehlen.

Zeitliche Aspekte: Die Gesamtzeit vom ersten Besuch bei einer medizinischen Fachkraft bis zur Bestätigung der Diagnose anhand genetischer Testergebnisse hängt von der Genehmigung durch die Versicherung und den Bearbeitungszeiten des Tests ab. In der Regel liegt das Ergebnis nach Versand der Probe innerhalb von 3–4 Wochen vor. Anschließend kann die Person ihre Ärztin bzw. ihren Arzt oder die genetische Beratung konsultieren, um die Testergebnisse zu besprechen.

Ergebnisse interpretieren: Je nach Testmethode kann Ihr Bericht eine ungefähre Repeat-Zahl im CNBP- und/oder DMPK-Gen enthalten oder auch nicht. Üblicherweise fällt ein Test positiv oder negativ aus. In seltenen Fällen kann ein Ergebnis mit einer Repeat-Zahl in einem unklaren oder „Prämutations“-Bereich vorliegen. Ihre genetische Beratung wird diese Ergebnisse nach Eingang des Berichts mit Ihnen besprechen.

Eine erneute Testung auf DM, nachdem eine genetische Diagnose gestellt wurde, wird nicht empfohlen und wird voraussichtlich nicht von der Versicherung übernommen.

Vorteile genetischer Tests bei myotoner dystrophie

Eine bestätigte Diagnose mittels Gentest kann die Notwendigkeit weiterer medizinischer Untersuchungen beseitigen und für viele Ihrer Symptome eine eindeutige Erklärung liefern. Wenn Sie keine Symptome von DM haben, aber andere Familienmitglieder eine DM-Diagnose tragen, kann ein Gentest helfen festzustellen, ob Sie die DM-Mutation tragen und damit ein Risiko haben, später im Leben Symptome zu entwickeln oder DM an Ihre Kinder weiterzugeben.

Wenn Sie Symptome haben und sich fragen, ob Sie eine Abklärung auf eine DM-Diagnose veranlassen sollten, berücksichtigen Sie bitte die folgenden Situationen, in denen eine Diagnose helfen kann, Ihre Versorgung zu steuern oder zu verbessern:

• Menschen, die mit DM leben, können Probleme mit Anästhesie haben. Für Ärztinnen und Ärzte ist es hilfreich, die Diagnose zu kennen, damit sie entsprechend vorausplanen und Sie besser zu Risiken beraten können.
• Menschen, die mit DM leben, haben ein Risiko für kardiale Auffälligkeiten, insbesondere Verzögerungen der kardialen Erregungsleitung. Die Kenntnis der DM-Diagnose kann helfen, die kardiologische Überwachung und Versorgung zu steuern.
• Paare können Entscheidungen zur Familienplanung treffen. Beispielsweise entscheiden sich manche Menschen mit DM für eine In-vitro-Fertilisation mit Präimplantationsdiagnostik; dabei werden Embryonen auf die DM-Mutation untersucht und der Embryo ohne DM in die Gebärmutter der Frau eingesetzt.
• Schwangere mit DM1 erhalten in der Regel während der Schwangerschaft eine besondere Überwachung und Versorgung; zu wissen und mitzuteilen, dass Sie DM haben, kann Ihren Ärztinnen und Ärzten helfen, eine angemessene Betreuung zu gewährleisten.

Wie hängt die Repeat-Länge mit dem Schweregrad der myotonen dystrophie zusammen?

Bei DM1 liegt die ursächliche Mutation auf Chromosom 19, wo der genetische Code (CTG) in einem Gen namens DMPK erweitert ist. Betroffene mit DM1 haben mehr als 50 CTG-Repeats, wobei die Anzahl der Repeats bei Messung im Blut von 50 bis zu mehr als tausend reichen kann.

Bei DM2 liegt die ursächliche Mutation auf Chromosom 3, wo ein genetischer Code (CCTG) in einem Gen namens CNBP erweitert ist. Menschen mit DM2 haben mehr als 75 CCTG-Repeats, in Blutzellen jedoch meist viele tausend Repeats.

Bei DM1 entwickeln Menschen mit einer niedrigen Anzahl an CTG-Repeats (zwischen 50–100) im Allgemeinen später im Leben Symptome, während Personen mit >1000 Repeats Symptome in der Kindheit entwickeln können oder bereits bei der Geburt Symptome haben können. Dazwischen – über 100 und unter 1000 CTG-Repeats – ist dieser Zusammenhang zwischen Repeat-Zahl und Symptomen jedoch weniger eindeutig. Wenn eine Person beispielsweise mehr Repeats als eine andere hat, bedeutet das nicht, dass ihre Erkrankung schwerer verlaufen wird.

Bei DM2 ist kein Zusammenhang zwischen der CCTG-Repeat-Größe und den Symptomen bekannt.

Weitere Informationen zur Bedeutung von CTG-Repeats finden Sie in der Präsentation von Dr. Darren Monckton: Everything You Wanted to Know About CTG Repeats.

Warum dauert es so lange, bis myotone dystrophie diagnostiziert wird?

Myotone dystrophie kann Symptome verursachen, die mehrere Organsysteme über den Muskel hinaus betreffen, z. B. den Magen-Darm-Trakt, die Augen und das Herz. Möglicherweise haben Sie wegen unterschiedlicher Symptome mehrere Fachärztinnen und Fachärzte aufgesucht, z. B. eine Augenärztin bzw. einen Augenarzt wegen verschwommenen Sehens, eine Gastroenterologin bzw. einen Gastroenterologen wegen Bauchschmerzen, Durchfall oder Verstopfung und eine Kardiologin bzw. einen Kardiologen wegen eines unregelmäßigen Herzschlags. Diese einzelnen Ärztinnen und Ärzte kennen möglicherweise nicht Ihr gesamtes Beschwerdebild und haben daher die Puzzleteile nicht zu einer einheitlichen Erklärung Ihrer Symptome zusammengesetzt – myotone dystrophie.

Der Schweregrad der Symptome kann zudem stark variieren, sogar innerhalb derselben Familie. Menschen mit DM1 können zu jedem Zeitpunkt ihres Lebens Symptome entwickeln. Manche Menschen mit DM1 haben nur milde Symptome oder zeigen bis ins höhere Alter keine Anzeichen. Aufgrund dieser Variabilität suchen viele Menschen möglicherweise keine medizinische Hilfe, wodurch ihre DM unerkannt bleibt, bis bei einem anderen Familienmitglied eine Diagnose gestellt wird. DM2 betrifft in der Regel Menschen später im Leben und hat keine kongenitale Form (Symptome bei der Geburt).

Ich habe keine Symptome – sollte ich mich auf myotone dystrophie testen lassen?

Manche Menschen entscheiden sich gegen einen Gentest, wenn sie keine Symptome haben. Probleme, die sich aus einer eindeutigen DM-Diagnose ergeben können, sind unter anderem:

• Schwierigkeiten beim Abschluss von Versicherungen, insbesondere Lebens-, Invaliditäts- und Pflegezusatzversicherungen.
• Benachteiligung am Arbeitsplatz oder anderswo. Denken Sie daran, dass Amerikanerinnen und Amerikaner gemäß dem Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) von 2008 vor Diskriminierung in der Krankenversicherung und am Arbeitsplatz aufgrund ihrer genetischen Informationen geschützt sind. Dieser Schutz ist jedoch je nach Größe der Organisation, die Beschäftigung und Krankenversicherung bereitstellt, eingeschränkt. Darüber hinaus schützt GINA nicht bei Lebens-, Pflegezusatz- oder Invaliditätsversicherungen.
• Psychische Belastung durch das Wissen, dass man die Mutation trägt und irgendwann ein Risiko hat, die Erkrankung zu entwickeln.

Weitere Informationen zu den Vor- und Nachteilen von Tests finden Sie hier: Lesen Sie unser Interview mit Carly Siskind, MS, LCGC, leitende genetische Beraterin im Team für neuromuskuläre Erkrankungen der Stanford University.

Ich kann mich nicht untersuchen lassen – was kann ich tun? Wenn Symptome von DM und/oder eine Familienanamnese für DM vorliegen, eine Abklärung aber aus verschiedenen Gründen nicht möglich ist, können folgende Schritte unternommen werden:

• Erwägen Sie, Familienmitglieder zu kontaktieren, um sie über Ihre Erkrankung zu informieren.
• Suchen Sie weiterhin regelmäßige/jährliche Herzuntersuchungen auf und teilen Sie Anästhesie-Leitlinien bzw. halten Sie diese ein.
• Erwägen Sie, Ihre derzeitige behandelnde Stelle, die DM vermutet hat, um eine Überweisung an eine neuromuskuläre Fachärztin bzw. einen neuromuskulären Facharzt zu bitten – oder um eine Fernkonsultation/Satellitenbetreuung.

Wo kann man sich auf myotone dystrophie testen lassen?

Personen, die eine Diagnose anstreben, wird davon abgeraten, sich für diagnostische Ergebnisse auf Verbraucherunternehmen zu verlassen, die sich auf Abstammungsdaten und Genetik konzentrieren. Die von solchen Unternehmen und ihren Drittanbieter-Partnern verwendete Sequenzierungstechnologie ist in der Regel nicht in der Lage, genaue Messwerte für Repeat-Expansion-Mutationen zu liefern.

Es gibt eine Reihe von Laboren, die Tests auf DM durchführen, darunter akademische oder kommerzielle Labore. Klinische (nicht-forschungsbezogene) Gentests müssen von einer autorisierten Fachkraft angeordnet werden; dies kann eine Ärztin bzw. ein Arzt, eine genetische Beratung oder beides sein. Arbeiten Sie mit Ihrem Behandlungsteam zusammen, um Labor- und Testoptionen zu besprechen, die zu Ihren Bedürfnissen passen. Fragen Sie Ihre Ärztin bzw. Ihren Arzt und/oder Ihre genetische Beratung, ob eine Genehmigung durch die Versicherung erforderlich ist und welche Kosten Sie voraussichtlich für den Test haben werden, und ob Sie möglicherweise Anspruch auf finanzielle Unterstützung oder ein Patient-Assistenzprogramm haben. Genetische Beratungen kümmern sich häufig vor dem Test um notwendige Versicherungs-/Abrechnungsformalitäten. Wenn Sie jedoch nicht mit einer genetischen Beratung zusammenarbeiten, sollten Sie vor dem Test Ihre Versicherung anrufen, um eine Vorstellung davon zu bekommen, ob der Test als erstattungsfähige Leistung gilt oder nicht.